АКТ ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ,ПОЛНОТЫ И СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ПРИКАЗ ФФОМС ОТ 29.03.96 № 23)

Приложение 3
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 1996 г. Nо. 23

АКТ Nо. ______
ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ, ПОЛНОТЫ И
СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ)
В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

"__"____________ 20__ г.
(дата составления акта)

Мною (нами) ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

на основании Поручения ______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

территориального фонда обязательного медицинского страхования от
"___"________ 20____ г. Nо. _____ в присутствии ____________________
_____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя плательщика)

проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского
страхования _________________________________________________________
(наименование плательщика)

Регистрационный Nо. _______________. ИНН Nо. _______________________,
расчетный (текущий) счет Nо. ________________________________________
в банке _____________________________________________________________
МФО ________________________________________________________________.
Для проверки предъявлены следующие документы:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности
перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование проведена за период с "___"________ 20___ г. по
"___"_________ 20___ г.
Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещения
страхователю ____________________________.

Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):

+-------------------------------+
¦ Федеральный ¦Территориальный¦
¦ фонд ОМС ¦фонд ОМС ¦
+---------------+---------------¦
- доначислено страховых взносов с ¦ ¦ ¦
сокрытых или заниженных сумм, с ¦ ¦ ¦
которых должны начисляться ¦ ¦ ¦
плательщиками страховые взносы ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- просроченная задолженность по ¦ ¦ ¦
страховым взносам (недоимка) ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- начислено пени по сроку _____, ¦ ¦ ¦
всего ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- сумма штрафных санкций, всего ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
в т.ч.: ¦ ¦ ¦
- штраф за отказ от регистрации ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- штраф за сокрытие (занижение) ¦ ¦ ¦
суммы страховых взносов ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- штраф за непредставление в ¦ ¦ ¦
установленные сроки расчетной ¦ ¦ ¦
ведомости по страховым взносам ¦ ¦ ¦
(платежам) ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
Задолженность за фондами ОМС: ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- учитывается в счет будущих ¦ ¦ ¦
платежей ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------¦
- подлежит возврату ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+

Предложения по результатам проверки:

Руководствуясь статьей 27 Закона РФ "О медицинском страховании
граждан в РФ", предлагается перечислять в 10-дневный срок до
"___"_____________ 20___ г.:
на счет территориального фонда (филиала) обязательного медицинского
страхования в _______________________________________________________
(наименование учреждения банка)

сумма, всего _____________ руб., в том числе недоимка __________ руб.
пени ______________________ руб., штраф _______________________ руб.
на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования в
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения банка)

сумма, всего ________________ руб., в том числе недоимка _______ руб.
пени _________________________ руб., штраф _____________________ руб.
В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут
взысканы в бесспорном порядке.

Замечания плательщика по результатам проверки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Проверяющие: Руководитель:
___________________ __________________
(подпись) (подпись)

___________________
(подпись)

штамп ФОМС М.П.

Главный (старший) бухгалтер
___________________________
(подпись)

Один экземпляр акта
плательщиком получен
"___"___________ 20___ г.
___________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)

[Высказать свое мнение]

Похожие по содержанию материалы:

ТОВАРНЫЙ ОТЧЕТ. ФОРМА № 654 (утв.Приказом НКТ СССР от 23.12.1939) ..

ФОРМА № ИНВ-4 АКТ ИНВЕНТАРИЗАЦИИ ТОВАРОВ ОТГРУЖЕННЫХ ..

ОБРАЗЕЦ. ДАННЫЕ О ЕЖЕДНЕВНЫХ ОСТАТКАХ ПРИВЛЕЧЕННЫХ СРЕДСТВ,УЧАСТВУЮЩИХ В РАСЧЕТЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ РЕЗЕРВ ..

Форма № 2-АП (месячная) (Утв. Письмом ЦБР от 20 июля 1993 г. № 45 "О предоставлении отчетности по фо ..

Форма отчета о наличии и движении средств государственных внебюджетных фондов (Форма № 8-Ф, почтовая ..

АКТ ЗАКУПКИ ТОВАРНО-МАТЕРИАЛЬНЫХ ЦЕННОСТЕЙ ..

ОБРАЗЕЦ. ДАННЫЕ О ССУДНОЙ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО КРЕДИТАМ, ВЫДАННЫМ ПРЕДПРИЯТИЯМ, ОРГАНИЗАЦИЯМ И НАСЕЛЕНИЮ ..

ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА СЧЕТОВ ПОСТАВЩИКОВ, ПРИНЯТЫХ К ОПЛАТЕ ОТДЕЛЕНИЕМ ИНОСТРАННОГО ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА. ФОР ..

ГЛАВНАЯ КНИГА. СЧЕТ "ТОВАРЫ" ..

ЕЖЕДНЕВНАЯ РАСШИФРОВКА К БАЛАНСОВОМУ СЧЕТУ № 079 (КОД ОБОЗНАЧЕНИЯ 0792),ПРИНИМАЕМАЯ В РАСЧЕТ ОБЯЗАТЕ ..

ЕЖЕДНЕВНАЯ РАСШИФРОВКА К БАЛАНСОВОМУ СЧЕТУ № 812 (КОД ОБОЗНАЧЕНИЯ 8121) ДЛЯ РАСЧЕТА ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ РЕЗ ..

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ СВОДНЫЙ ОТЧЕТ ПО ПЕРЕЧИСЛЕННЫМ СУММАМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЛАТЕЖЕЙ,ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ В Т ..

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРИХОДНЫХ И РАСХОДНЫХ КАССОВЫХ ДОКУМЕНТОВ. ФОРМА № КО-3 ..

Похожие документы из сходных разделов

Акт оценки стоимости незавершенного капитального строительства (Приложение к Положению о комиссии по приватизации земли и реорганизации колхоза (совхоза), утв.Минсельхозом РФ 22 января 1992 г.)

Утверждено
Министерством сельского хозяйства
Российской Федерации
22 января 1992 г.

Приложение к Положению о комиссии
по приватизации земли
и реорганизации колхоза (совхоза)

Акт
оценки стоимости незавершенного капитального строительства
по состоянию на ____________________ 1992 г.
____________________________________________
(наименование предприятия, организации)
+------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Наименование ¦Год начала ¦Объем ¦ Фактиче- ¦Восстано-¦Фактический¦
¦пп ¦ объекта, ¦строитель-

[ознакомиться полностью]

ОБРАЗЕЦ. СВЕДЕНИЯ О ФОРМИРОВАНИИ И РАСХОДОВАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ФОНДА ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ФОРМА № 1-ФЗ

0606008 стр. 1

+--------------------------------------------------------+
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+--------------------------------------------------------¦
¦ Конфиденциальность гарантируется получателем информации¦
+--------------------------------------------------------+

+----------------------------------------------------------------+
¦Код формы по ¦ Код отчитывающейся ¦ Наименование отчитывающейся¦
¦ ОКУД ¦ организации по ОКУД ¦ организации ¦
+-------------+---------------------+----------------------------¦<

[ознакомиться полностью]

ОБРАЗЕЦ. СВЕДЕНИЯ О ЦЕНАХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ НА ПРОМЫШЛЕННУЮ ПРОДУКЦИЮ. ФОРМА № 1-ОПТОВЫЕ ЦЕНЫ (ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГОСКОМСТАТА РФ ОТ 15.06.95 № 59)

+-------------------------------------------------------+
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------¦
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
+-------------------------------------------------------+

+----------------------------------------------------------------+
¦Код формы¦Код отчитывающейся ¦Наименование отчитывающейся ¦
¦по ОКУД ¦организации по ОКПО¦организации ¦
+---------+-------------------+----------------------------------¦
¦0616007 ¦ ¦Почтовый адрес ¦
[ознакомиться полностью]